by Adrianna Chocianowska



Podologia Fizjoterapia Podochirurgia


  • 26 marca 2018

    Ból w przedniej części stopy


    Metatarsalgia to określenie bólu podeszwy stopy  na granicy śródstopia i przodostopia. Ból najczęściej występuje wokół stawów śródstopno-paliczkowych (MTP). Dolegliwości bólowe nasilają się podczas obciążania kończyny w pozycji stojącej, podczas chodzenia, biegania czy noszenia butów na wysokim obcasie. Objawy bólowe mogą współistnieć z zaburzeniami czucia, mrowienia i drętwienia palców stopy. Metatarsalgia najczęściej dotyka kobiety w średnim i starszym wieku.

     

    Ból w śródstopiu sam w sobie nie jest rozpoznaniem, lecz anatomicznym opisem miejsca, w którym pacjent odczuwa dolegliwości bólowe. Umiejscowienie bólu w śródstopiu stanowi wspólną cechę wielu procesów chorobowych takich jak zapalenie błony maziowej drugiego stawu śródstopno-paliczkowego w przebiegu RZS, ogólne procesy zapalne w obrębie MTP, nieprawidłowa budowa anatomiczna głów kości śródstopia, podwichnięcia i zwichnięcia w stawach śródstopno – paliczkowych, zanik poduszki tłuszczowej, nerwiak przestrzeni międzypalcowej (nerwiak Mortona), czy zmiany w biomechanice  spowodowane płaskostopiem poprzecznym.

     

    Prawidłowo wysklepiona stopa dotyka podłoża trzema punktami podparcia (piętą, głową pierwszej i głową piątej kości śródstopia). Między tymi punktami przebiegają główne łuki stopy (podłużny przyśrodkowy, podłużny boczny i poprzeczny ). Wysokość sklepienia stopy różni się w populacji. Istnieje duże zróżnicowanie, a tzw. niskie sklepienie nie jest patologią.  Dopiero  obniżenie łuku z towarzyszącymi objawami bólowymi powinno odnosić się do terminu płaskostopia. Wyróżnia się dwa rodzaje płaskostopia: podłużne i poprzeczne.

     

    Łuk poprzeczny jest stabilizowany zarówno przez struktury czynne jaki i bierne, które wzmacniają i utrzymują prawidłową krzywiznę. Do struktur stabilizujących biernie należą więzadła, a czynnie  mięśnie. Głównym  mięśniem stabilizującym łuk śródstopia jest głowa poprzeczna mięśnia przywodziciela palucha, a  stabilizatorem biernym jest więzadło poprzeczne głębokie śródstopia. W prawidłowej biomechanice stopy więzadła  podtrzymują łuki stopy bez udziału mięśni. Natomiast gdy obciążenie stopy wzrasta podczas chodzenia lub biegania to dla utrzymania łuku stopy dodatkowo angażowana jest siła mięśni.

     

    Płaskostopie porzeczne powstaje gdy dochodzi do obniżenia łuku poprzecznego stopy w wyniku  wiotkości więzadeł i torebek stawowych oraz osłabienia struktur mięśniowych. Mogą to być przyczyny wrodzone lub nabyte – urazy, zmiany hormonalne, nadwaga. Zapadnięty łuk poprzeczny stopy powoduje poszerzenie przodostopia, zwiększenie nacisku na głowy kości śródstopia (od 2 do 5) oraz stawy śródstopno-paliczkowe. Takie zmiany w biomechanice stopy powodują powstanie kolejnych deformacji z towarzyszącymi   dolegliwościami bólowymi czyli metatarsalgiami.

     

    Szczególnie częstymi problemami w przypadku płaskostopia poprzecznego są powstające na wysokości głów 2 i 3 kości śródstopia bardzo bolesne zgrubienia zwane modzelami.

     

    Zmiany do jakich dochodzi w wyniku płaskostopia poprzecznego mają odzwierciedlenie w zniekształceniach palców takich jak palec szponiasty. Deformacja ta polega na przeproście w stawie śródstopno-paliczkowym, a zgięciu w stawach międzypaliczkowym bliższym i dalszym. Takie ustawieni dodatkowo powoduje przesunięcie  poduszki tłuszczowej dystalnie i grzbietowo wraz z paliczkiem proksymalnym. Nacisk głowy kości śródstopia na podłoże bez efektu amortyzacji przez poduszkę tłuszczową  prowadzi do nadmiernego rogowacenia skóry podeszwy i powstania modzela. Jednocześnie na wysokości stawu międzypaliczkowego bliższego dochodzi do nadmiernego kontaktu palca z obuwiem, czego efektem jest wytworzenie nagniotków, a nawet odcisków.

     

    Ryc.1 Modzel na prawej i lewej  stopie u pacjentki z płaskostopiem poprzecznym i paluchem koślawym.

    Ryc.2 Nagniotek na palcu drugim na wysokości stawu międzypaliczkowego bliższego.

     

    Leczenie metatarsalgii w przebiegu płaskostopia powinno koncentrować się na dwóch  głównych celach. Pierwszy to natychmiastowe zniesienie dolegliwości bólowych. W zależności od problemu należy usunąć  odciski, złuszczyć modzele, nagniotki. Konieczne jest odciążenie  struktur stawowych biorących udział w dysfunkcji – stawów śródstopno- paliczkowych  lub konkretnej głowy kości śródstopia. Zastosowanie znajdują tu: ortezy, peloty, kinesiotaping.

     

    Drugi cel to  poprawa biomechaniki i orientacji stawów stopy, a jeśli jest to możliwe przywrócenie prawidłowego łuku poprzecznego stopy. Doświadczony fizjoterapeuta dobierze odpowiednie narzędzia pracy do problemu pacjenta takie jak terapia manualna, kinesiotaping, kinezyterapia lub odpowiednie odciążenie w postaci wkładki lub peloty. Postępowanie rehabilitacyjne musi być szersze niż koncentracja  na problemie płaskostopia poprzecznego. Często jednemu zaburzeniu towarzyszą inne, które tworzą łańcuch przyczynowo- skutkowy, w przypadku stopy może on doprowadzić terapeutę aż do problemów w kręgosłupie.

     

    Przy współistniejącym stanie zapalnym w stawach lub tkankach miękkich istotne jest wdrożenie  leczenia przeciwzapalnego. W  gabinecie fizjoterapeutycznym  można skorzystać z zabiegów fizykoterapii. Warto zwiększyć efektywność działania fizykoterapii poprzez dodatkowe użycie żelów z substancjami leczniczymi, które poprzez działanie prądu (jonoforeza) lub ultradźwięków (jonoforeza) głębiej wnikną w tkanki. Jeśli dolegliwości bólowe wynikające z zapalenia nie ulegną zmniejszeniu konieczne  jest skonsultowanie pacjenta z ortopedą, niezbędne mogą okazać się leki przeciwzapalne lub inne formy leczenia zarezerwowane dla lekarzy.

     

    Ponadto pacjentowi zaleca się uzyskanie właściwej masy ciała, częste zmiany pozycji eliminujące nieustanne obciążanie stopy, noszenie wygodnego obuwia. Buty muszą być wygodne, amortyzujące, dopasowane. Należy zwrócić uwagę aby grzbietowa część nie uciskała na palce, a  wkładka była dobrze wyprofilowana. Obuwie powinno być  płaskie z 3-4 cm. podwyższeniem na pięcie.

    Adrianna Chocianowska

    Podolog/Fizjoterapeuta